Lettre de demande de dossier médical gratuit [Exemple]

Apprendre à écrire un lettre demandant des documents médicaux. Rédigez votre lettre de demande en utilisant notre exemple de lettre de demande de dossier médical comme guide.

Exemple de lettre de demande de dossiers médicaux

Nom et Prénom
Votre adresse
Ville (*): État (*): Code Postal

DATES

Nom du fournisseur de soins de santé
Nom de l'hôpital ou autre établissement, le cas échéant
Adresse du fournisseur de soins de santé
Ville (*): État (*): Code Postal

RE : Demander des copies de mon dossier médical. Numéro d'identification : NUMÉRO

Cher nom du fournisseur de soins de santé,

J'écris cette lettre pour demander des copies de tout dossier médical que vous possédez. J'ai compris que, conformément à la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) et aux réglementations du ministère de la Santé et des Services sociaux, j'ai le droit d'avoir des copies de mes dossiers médicaux.

J'ai été soigné dans votre ÉTABLISSEMENT de DATE à DATE. J'aimerais obtenir des copies de tous mes résultats d'analyses sanguines, d'études d'imagerie, de rapports opératoires, ainsi que des notes de médecins et d'infirmières, de consultations avec des spécialistes, de références et de tout autre enregistrement dans mon dossier médical.

Je comprends que vous pouvez facturer des frais raisonnables pour la copie des dossiers, ainsi que pour les frais postaux pour envoyer les rapports à l'adresse ci-dessus. Cependant, vous ne facturerez pas le temps passé à localiser les enregistrements.

J'espère recevoir les documents ci-dessus dans les 30 jours spécifiés par la loi HIPAA ou recevoir une lettre indiquant la raison de tout retard. Je peux être contacté au 555-123-4567 ou à name@email.com si vous avez des questions.

Merci d'avoir pris le temps de vous occuper de cette affaire.

Sincèrement,

Signature
Nom et Prénom
Liste des pièces jointes si une enveloppe adressée est jointe ou un formulaire de décharge médicale