Rédaction d'une lettre de réclamation d'assurance médicale [Échantillon gratuit]

Rédaction d'un Grief d'assurance médicale Lettre est important car il permet à la compagnie d'assurance de savoir que vous n'êtes pas en désaccord avec les décisions qu'elle a rendues. 

Cela sert également de réfutation quant à la raison pour laquelle vous pensez qu'ils devraient couvrir la procédure ou les frais. 

Important

L'important est de s'assurer que la lettre contient des informations factuelles et qu'elle est rédigée sur un ton ferme. S'il est important d'être agréable, un grief lettre doit être solide et faire savoir à la compagnie d'assurance que vous êtes sérieux. 

Ils ont besoin de savoir que vous n'avez pas l'intention de reculer en ce qui concerne l'affaire en cours. Il y a quelques éléments qu'une lettre de grief doit inclure. 

Des choses comme le numéro de police sont utiles pour leur permettre d'accéder rapidement au compte. Ils peuvent également avoir besoin de n'importe quel numéro de groupe ou d'un numéro de réclamation qui a été attribué au dossier.

Réitérez leur raison de refuser la réclamation

Assurez-vous de réitérer la raison pour laquelle ils ont refusé la réclamation. Utilisez-le comme base pour la nouvelle lettre, commencez par la raison de leur refus, puis suivez-le avec un bref historique de la maladie et de la nécessité de la procédure ou du traitement. 

Bien que cette lettre puisse être incluse dans la lettre d'un médecin jointe à des fins de documentation, elle aide à résumer et à mettre les choses dans un format rapide et lisible. 

La décision a-t-elle été le résultat d'une erreur de la part de la compagnie d'assurance ? Si vous pensez qu'il s'agit d'une erreur, indiquez les informations correctes qui peuvent faire toute la différence quant à l'approbation ou au refus de la demande. Il n'est pas rare qu'une erreur de codage se soit produite. 

Par exemple, la compagnie d'assurance peut vous faire croire que vous receviez un médicament sur ordonnance alors qu'il s'agissait en fait d'un autre. 

S'ils refusent la couverture parce que le médicament ne correspond pas au domaine de votre diagnostic, cela pourrait constituer un motif de refus.

Indiquez pourquoi vous pensez qu'ils ont pris les mauvaises décisions

Assurez-vous d'indiquer pourquoi vous pensez qu'ils ont pris les mauvaises décisions. Si vous avez besoin de sortir du réseau pour obtenir les services dont vous avez besoin, expliquez-vous bien et joignez toute documentation nécessaire. 

Le but de la lettre est de demander un réexamen. Avant de rédiger un grief lettre, assurez-vous d'avoir la documentation de propriété et soyez prêt à répondre aux questions et à remplir tous les paquets que la compagnie d'assurance peut demander. Voir l'exemple ci-dessous pour plus d'informations sur un grief lettre. 

Exemple de lettre de grief pour l'assurance médicale

1 février 2022

Virginie Snyder
Compagnie d'assurance Blue Cross Blue Shield
9870 rue transversale
New York, NY 10024

Re: Jamie Smith
Couverture médicale –G89078723746 908765678
(Numéro de groupe/Numéro de police)

Chère Virginie,

Veuillez accepter cette lettre comme grief à la décision de Blue Cross Blue Shield de rejeter la couverture de la procédure de coloscopie. Je comprends sur la base de votre notification de refus de services en date du 31 janvier 2022, que cette procédure a été refusée car :

Une coloscopie ne sera pas approuvée plus d'une fois par période de douze mois sans la présence de cellules cancéreuses ou précancéreuses. Comme vous le savez, j'ai été identifié comme ayant le syndrome du côlon irritable le 20 janvier 2022. 

Actuellement, le Dr Jonas pense que je bénéficierai considérablement d'une deuxième coloscopie. Veuillez consulter la lettre ci-jointe du Dr Jonas qui traite de mes antécédents médicaux plus en détail.

Je crois que vous n'aviez pas toutes les informations nécessaires au moment de votre examen initial. J'ai également joint à cette lettre une lettre de suivi du Dr Jonas du centre médical OSU. Le Dr Jonas est un spécialiste de Columbus, Ohio et il est l'un des meilleurs dans son domaine. 

Sa lettre traite de la procédure nécessaire plus en détail. Sont également inclus mes dossiers médicaux, expliquant pourquoi cette procédure supplémentaire est nécessaire. 

Sur la base des informations actuelles, je demande à votre entreprise de reconsidérer l'autorisation de cette procédure et de couvrir ma coloscopie, comme le décrit le Dr Jonas dans sa lettre.

Le traitement doit avoir lieu le 1er mars 2022, en attendant votre approbation. Si vous avez besoin d'informations supplémentaires, n'hésitez pas à me contacter au 740-710-3456. J'ai hâte d'avoir de vos nouvelles à ce sujet. 

Sincèrement vôtre,,

Jamie Smith

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