[नमूना] चिकित्सकीय रिकॉर्ड अनुरोध पत्र

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लिखना सीखें दंत रिकॉर्ड अनुरोध पत्र. अपने अनुरोध पत्र के लिए टेम्पलेट के रूप में हमारे नमूना दंत रिकॉर्ड अनुरोध पत्र का प्रयोग करें।

नमूना चिकित्सकीय रिकॉर्ड अनुरोध पत्र

रूडी पार्कर
1219 लकड़ी की सड़क
सुखद हिल, एनजे, 08046

18 मई 2021

डॉ. बेन्सन
खुशी से भरी मुस्कान
2400 चेरी रोड
सुखद हिल, एनजे, 08046

आरई: मेरे दंत रिकॉर्ड की प्रतियों का अनुरोध करना। आईडी नंबर: #234654

प्रिय डॉ बेन्सन,

मैं यह पत्र आपके पास मौजूद किसी भी दंत चिकित्सा रिकॉर्ड की प्रतियों का अनुरोध करने के लिए लिख रहा हूं। 

मैं समझ गया हूं कि स्वास्थ्य बीमा सुवाह्यता और जवाबदेही अधिनियम (HIPAA) और स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग के नियमों के अनुसार, मैं अपने दंत रिकॉर्ड की प्रतियां प्राप्त करने का हकदार हूं।

01/01/2017 से 04/01/2021 तक आपके दंत कार्यालय में मेरा इलाज किया गया। मुझे अपने सभी दंत अभिलेखों की प्रतियां चाहिए, जिनमें विशेषज्ञों के साथ परामर्श, रेफरल और मेरी फाइल में कोई अन्य रिकॉर्ड शामिल है।

मैं समझता हूं कि आप अभिलेखों की प्रतिलिपि बनाने के साथ-साथ उपरोक्त पते पर रिपोर्ट भेजने के लिए डाक शुल्क के लिए उचित शुल्क ले सकते हैं। हालांकि, आप रिकॉर्ड का पता लगाने में लगने वाले समय के लिए शुल्क नहीं लेंगे।

मुझे उम्मीद है कि एचआईपीएए के तहत निर्दिष्ट 30 दिनों के भीतर उपरोक्त रिकॉर्ड प्राप्त होंगे या किसी भी देरी का कारण बताते हुए एक पत्र प्राप्त होगा। यदि आपके कोई प्रश्न हैं तो मुझसे 555-153-4567 या rudy@email.com पर संपर्क किया जा सकता है।

इस मामले में अपना समय देने के लिए धन्यवाद।

निष्ठा से,

हस्ताक्षर
रूडी पार्कर
यदि एक पता लिफाफा संलग्न है या एक मेडिकल रिलीज फॉर्म संलग्न है तो संलग्नकों की सूची

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