【サンプル】歯科記録リクエストレター

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書く方法を学ぶ 歯科記録要求書。 サンプルの歯科記録リクエストレターをリクエストレターのテンプレートとして使用してください。

歯科記録要求書のサンプル

ルディパーカー
1219木造道路
プレザントヒル、ニュージャージー州、08046

18年2021月XNUMX日

ベンソン博士
ハッピースマイル
2400チェリーロード
プレザントヒル、ニュージャージー州、08046

RE:私の歯科記録のコピーを要求しています。 ID番号:#234654

親愛なるベンソン博士、

私はあなたが持っている私の歯科記録のコピーを要求するためにこの手紙を書いています。 

私は、医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律(HIPAA)および保健社会福祉省の規制に従って、歯科記録のコピーを所有する権利があることを理解しました。

私は01年01月2017日から04年01月2021日まであなたの歯科医院で治療を受けました。 専門家との相談、紹介、および私のファイル内の他の記録を含む、私のすべての歯科記録のコピーが欲しいです。

記録のコピー、および上記の住所への報告の郵送には、妥当な料金を請求する場合があることを理解しています。 ただし、レコードの検索に費やした時間は請求されません。

上記の記録をHIPAAで指定されている30日以内に受け取るか、遅延の理由を記載した手紙を受け取りたいと思います。 ご不明な点がございましたら、555-153-4567またはrudy@email.comまでお問い合わせください。

この件にご参加いただき、誠にありがとうございます。

敬具

署名
ルディパーカー
宛名入りの封筒が同封されている場合の同封物のリストまたは医療用リリースフォーム

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