[샘플] 치과 기록 요청서

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쓰는 법 배우기 치과 기록 요청 편지. 요청 서신의 템플릿으로 샘플 치과 기록 요청 서신을 사용하십시오.

샘플 치과 기록 요청 편지

루디 파커
1219 나무길
플레전트 힐, 뉴저지, 08046

May 18, 2021

벤슨 박사
행복한 미소
2400 체리로드
플레전트 힐, 뉴저지, 08046

RE: 치과 기록 사본을 요청합니다. 아이디: #234654

친애하는 벤슨 박사님,

나는 당신이 가지고 있는 나의 치과 기록의 사본을 요청하기 위해 이 편지를 씁니다. 

본인은 HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act) 및 보건복지부 규정에 따라 본인의 치과 기록 사본을 보유할 자격이 있음을 이해했습니다.

저는 01년 01월 2017일부터 04년 01월 2021일까지 귀하의 치과에서 진료를 받았습니다. 내 파일에 있는 전문의와의 상담, 의뢰 및 기타 모든 기록을 포함하여 내 모든 치과 기록의 사본을 원합니다.

나는 귀하가 기록 복사와 보고서를 위의 주소로 우송하기 위한 우송료에 대해 합당한 비용을 청구할 수 있음을 이해합니다. 그러나 기록을 찾는 데 소요된 시간에 대해서는 비용을 청구하지 않습니다.

본인은 HIPAA에 명시된 대로 30일 이내에 위의 기록을 받거나 지연 이유를 설명하는 서신을 받기를 바랍니다. 질문이 있는 경우 555-153-4567 또는 rudy@email.com으로 연락할 수 있습니다.

이 문제에 시간을 할애해 주셔서 감사합니다.

감사합니다.

서명
루디 파커
주소가 지정된 봉투가 동봉된 경우 동봉 목록 또는 의료 허가서 양식

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