[Voorbeeld] Verzoekbrief voor tandheelkundige dossiers

Leer hoe u een schrijft aanvraag brief tandartsgegevens. Gebruik onze voorbeeld aanvraagbrief tandheelkundige gegevens als sjabloon voor uw aanvraagbrief.

Voorbeeld aanvraagbrief voor tandheelkundige dossiers

Rudy Parker
1219 Houten weg
Pleasant Hill, NJ, 08046

18 mei 2021

Dr. Benson
Blije glimlach
Kersenweg 2400
Pleasant Hill, NJ, 08046

RE: Kopieën van mijn gebitsgegevens aanvragen. ID-nummer: #234654

Beste Dr. Benson,

Ik schrijf deze brief om kopieën op te vragen van mijn gebitsgegevens die u heeft. 

Ik heb begrepen dat ik volgens de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) en de voorschriften van het Department of Health and Human Services recht heb op kopieën van mijn tandheelkundige gegevens.

Van 01/01/2017 tot 04/01/2021 ben ik in uw tandartspraktijk behandeld. Ik wil graag kopieën van al mijn tandheelkundige gegevens, inclusief consulten met specialisten, verwijzingen en alle andere gegevens in mijn dossier.

Ik begrijp dat u een redelijke vergoeding kunt vragen voor het kopiëren van de gegevens, evenals voor de verzendkosten om de rapporten naar het bovenstaande adres te verzenden. U brengt echter geen kosten in rekening voor de tijd die u besteedt aan het lokaliseren van de records.

Ik hoop de bovenstaande gegevens binnen 30 dagen te ontvangen zoals gespecificeerd onder HIPAA of een brief te ontvangen met de reden voor eventuele vertraging. Ik kan worden bereikt op 555-153-4567 of een rudy@email.com als je vragen hebt.

Dank u voor uw tijd in deze kwestie.

Hoogachtend,

Handtekening
Rudy Parker
Lijst van bijlagen als een geadresseerde envelop is bijgesloten of een medisch vrijgaveformulier

gerelateerde berichten